Οφθαλμίατρος Καραγεωργόπουλος Δημήτριος

    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

    Μη laser χειρουργικές επεμβάσεις

    Ο σκοπός των επεμβάσεων αυτών είναι συνήθως η απαλλαγή από τα γυαλιά ή τους φακούς επαφής εξαρτήσεως, χωρίς να αποκλείονται όμως τα ελαφρά βοηθητικά γυαλιά για την περαιτέρω διόρθωση.
    Μετά τις επεμβάσεις αυτές είναι δυνατή η εφαρμογή φακών επαφής, υπό ιατρική παρακολούθηση, για συμπληρωματική διόρθωση, σε περιπτώσεις π.χ αστιγματισμού ή υψηλής μυωπίας. Σε περίπτωση αποκλίσεων είναι δυνατόν να γίνει συμπληρωματική επέμβαση.

    Γενικά σε όλες αυτές τις επεμβάσεις ο χειρουργηθείς επανέρχεται γρήγορα στις δραστηριότητες του (εργασία, σπορ κ.λ.π.).

    ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΕΙΝΑΙ:

    1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΜΥΩΠΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ ΜΕ ΑΚΤΙΝΩΤΗ ΚΕΡΑΤΟΤΟΜΗ



    Μία από τις παλαιότερες εναλλακτικές μεθόδους που χρησιμοποιούμε ανάλογα με την περίπτωση είναι η διόρθωση της μυωπίας και του αστιγματισμού με ακτινωτή και τοξοειδή κερατοτομή με κρυστάλλους διαμαντιού.
    Η μέθοδος αυτή του Ακαδημαϊκού Fyodorov όπως τροποποιήθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 70.



    Η κερατοτομή σήμερα είναι γρήγορη και ασφαλής μέθοδος.
    Η νεώτερη εξέλιξη της ακτινωτής κερατοτομής είναι η ΜΙΝΙ RΚ (μικρή ακτινωτή κερατοτομή), για μυωπίες έως 4 διοπτρίες και η τοξοειδής κερατοτομή με τις παραλλαγές της όπως οι αντιδιαμετρικές τομές (tunnel OCCI) στον κερατοειδή η οποία εφαρμόζεται συνήθως σε αστιγματισμούς έως 6 διοπτρίες.

    Η όλη διαδικασία διαρκεί λίγα λεπτά. Η αναισθησία γίνεται τοπικά με σταγόνες και ο χειρουργηθείς επανακτά την όραση του σχετικά γρήγορα. Οι τομές στην επιφάνεια του ματιού γίνονται με ειδικό μικρομετρικό κρυσταλλικό όργανο με αδαμάντινη κόψη.
    Προηγείται γενικός έλεγχος (μέτρηση μυωπίας και αστιγματισμού) βυθοσκόπηση, τονομέτρηση και έλεγχος του κερατοειδούς (κερατομέτρηση, ηλεκτρονική τοπογραφία, παχυμετρία).
    Βάσει των δεδομένων αυτών γίνεται η επέμβαση. Η μέθοδος είναι κατά κανόνα ασφαλής και με σταθερό αποτέλεσμα. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και μπορεί να οφείλονται είτε σε προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις (κερατοπάθειες, κερατόκωνοι), είτε σε λανθασμένες προεγχειρητικές μετρήσεις (βαθμός μυωπίας, πάχος κερατοειδούς, αστιγματισμός κ.λ.π.), είτε σε τομές διαμέσου της οπτικής ζώνης λόγω μετακινήσεως του βολβού κατά την ολιγόλεπτη επέμβαση, είτε σε λοιμώξεις, υπερβολικό τρίψιμο των ματιών, κακή εφαρμογή φακών επαφής, κ.τ.λ. Άλλα πιθανά ενδεχόμενα προβλήματα που έχουν αναφερθεί είναι η υπερδιόρθωση, η υποδιόρθωση, και το βραδινό θάμβος οράσεως σε ειδικές συνθήκες φωτισμού. Για όλα τα ανωτέρω υπάρχουν μέτρα ώστε, στην πράξη, σχεδόν να μην υπάρχουν επιπλοκές.
    Περίπου τα ίδια ισχύουν και για την διόρθωση του αστιγματισμού με μόνη διαφορά την σταδιακή κατά βήματα διόρθωση, αναλόγως του περιστατικού και σύμφωνα με τα τοπογραφικά δεδομένα.

    Η σταδιακή αυτή διόρθωσης αφορά την επέκταση των αστιγματικών τομών ή την τοποθέτηση συσφικτικού ράμματος ή την εφαρμογή Laser φωτοδιαθλαστικής χειρουργικής και μπορεί να φτάσει σε εξαιρετικά υψηλούς ή ανώμαλους αστιγματισμούς μέχρι την μεταμόσχευση ολική ή μερική κερατοειδούς.
    Η χειρουργική διόρθωση της μυωπίας αφορά μυωπίες μέχρι 4 διοπτρίες, ενώ στην χειρουργική διόρθωση του αστιγματισμού υπάρχει η δυνατότητα, σε ορισμένες περιπτώσεις, να επιτευχθούν μεγαλύτερες διορθώσεις.

    Η ακτινωτή κερατοτομή σήμερα εφαρμόζεται σε περιορισμένες περιπτώσεις αφού το πεδίο διόρθωσης της καλύπτεται από την διόρθωση με Laser. Η αστιγματική τομή όμως έχει εφαρμογή ιδίως σε υψηλούς αστιγματισμούς. Χρησιμοποιείται επίσης σαν προστάδιο διόρθωσης σε ορισμένους κερατόκωνους καθώς και προ ή και μετά την μεταμόσχευση κερατοειδούς.

    Εφαρμόζεται σε διάφορες παραλλαγές όπως οι απλές αστιγματικές τομές, οι τοξοειδείς τομές και τα αντιδιαμετρικά τούνελ.

    2. ΘΕΡΜΟΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (ΤΚΡ) ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΜΕΤΡΩΠΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΥΠΕΡΜΕΤΡΩΠΙΚΟΥ ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ



    Πρόκειται για μια μέθοδο εφαρμογής θερμότητας με ραδιοσυχνότητες ή Laser, σε ακτινωτά σημεία του κερατοειδούς που διορθώνει την υπερμετρωπία, τον υπερμετρωπικό αστιγματισμό και τις υπερμετρωπίες αποκλίσεις της ακτινωτής κερατοτομής. Το φάσμα εφαρμογής αφορά σε χαμηλούς βαθμούς υπερμετρωπίας. Διαρκεί λίγα λεπτά όπως και η ακτινωτή κερατοτομή.

    Είναι μέθοδος ασφαλής. Μπορεί να υπάρξει μετεγχειρητικά αστιγματική απόκλιση, η οποία όμως επανέρχεται σταδιακά τους επόμενους μήνες.

    Όλες οι θερμοκερατοττλαστικές προσομοιάζονται με το ΤΒΟΘ Ιίτϊμηα. Έχουν το πλεονέκτημα έναντι των άλλων μεθόδων, να μην προστίθεται ή να αφαιρείται ιστός ή άλλο υλικό παρά γίνεται μια κάμψης των κολλαγόνων ινιδίων του κερατοειδούς.

    Δεν έχει αναφερθεί σοβαρή επιπλοκή στις επεμβάσεις αυτές που χρησιμοποιούνται επίσης στο σύστημα ΜΟΝΟVISIΟΝ για την ετερόπλευρη εξυπηρέτηση της πρεσβυωπίας καθώς και για αύξηση του αποτελέσματος διόρθωσης της υπερμετρωπίας μετά από LASIK EXCIMER LASIK.

    3. ΔΙΟΡΘΩΣΕΙΣ ΜΥΩΠΙΑΣ ΜΕ ΕΝΔΟΚΕΡΑΤΙΚΟΥΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥΣ



    Πρόκειται για ένθεση πλαστικών δακτυλίων στο στρώμα του κερατοειδούς. Ειδικό εργαλείο υποσκάπτει σήραγγα στο στρώμα του κερατοειδούς όπου εκεί γλιστρούν δύο ημικυκλικά ένθετα από διαφανές ΡΜΜΑ που τελικά σχηματίζουν ένα δακτύλιο.
    Ανάλογα με το πάχος του ένθετου υλικού διορθώνεται μυωπία έως 4-5 διοπτρίες. Το πλεονέκτημα έναντι της κερατοτομής, της φωτοκερατεκτομής και της LASIK με Excimer Laser είναι ότι το αποτέλεσμα είναι αναστρέψιμο, δηλαδή βγάζοντας το δακτύλιο επανέρχεται η μυωπία, στην προ της ένθεσης διαθλαστική κατάσταση.



    Το μειονέκτημα είναι η δυνατότητα διόρθωσης μικρής μόνο μυωπίας και σχετική αδυναμία προς το παρόν της σύγχρονης διόρθωσης του αστιγματισμού.



    Επίσης υπάρχει στον πλάγιο φωτισμό αντανάκλαση των δακτυλίων που γίνονται εμφανείς αισθητικά.

    4. ΕΝΔΟΦΑΚΟΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΙΚΟΥ ή ΚΑΘΑΡΟΥ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΟΥΣ ΦΑΚΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΩΝ ΑΜΕΤΡΩΠΙΩΝ (ΜΥΩΠΙΑΣ -ΥΠΕΡΜΕΤΡΩΠΙΑΣ - ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ)



    Οι ενδοφακοί που εφαρμόζονται σχεδόν πάντα στις επεμβάσεις καταρράκτη έχουν την δυνατότητα ανάλογα με την διοπτρική τους δύναμη να διορθώνουν την μυωπία-υπερμετρωπία και σε ειδική παραγγελία και τον αστιγματισμό που προϋπήρχε της επέμβασης του καταρράκτη.

    Οι ενδοφακοί αυτοί τίθενται μέσα στο σάκο, δηλ. στο περιφάκιο του πραγματικού φακού, υποδυόμενοι τον καθαρό πυρήνα. Με αυτόν τον τρόπο έναν παλαιό μύωπα μετά την επέμβαση καταρράκτη μπορούμε να τον κάνουμε να βλέπει μακριά χωρίς γυαλιά, και το ίδιο μπορεί να εφαρμοσθεί με ανάλογο ενδοφακό σε έναν υπερμέτρωπα.



    Η επέμβαση του καταρράκτη γίνεται με φακοθρυψία του πυρήνα του φακού και με υπερήχους ή Laser ή με συνδυασμό των δύο ενεργειών.

    Η ίδια επέμβαση εφαρμόζεται και σαν αφαίρεση καθαρού κρυσταλλοειδούς φακού σε περιπτώσεις χωρίς καταρράκτη, αλλά με υψηλούς βαθμούς άνω των 15 διοπτριών μυωπίας ή υψηλούς βαθμούς υπερμετρωπίας.



    Η επέμβαση γίνεται με Laser φακοθρυψία ή με φακοθρυψία υπερήχων.
    Λόγω του ότι πρόκειται για σοβαρή επέμβαση στο εσωτερικό του οφθαλμού, εξηγούνται λεπτομερώς από τον χειρουργό τα υπέρ και τα κατά σε σχέση με άλλες μεθόδους, που δεν μπορούν όμως να διορθώσουν τόσο υψηλούς βαθμούς αμετρωπιών (μυωπίας - υπερμετρωπίας).

    5. ΕΝΔΟΦΑΚΟΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΩΝ ΕΚΤΡΟΠΩΝ (ΕΝΔΟΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ κ.α)



    Για την διόρθωση των αμετρωπιών ιδίως μέσης και υψηλής μυωπίας εφαρμόζεται χειρουργικά ο ενδοφακός επαφής. Πρόκειται για μια μέθοδο που είχε ανακαλύψει ο Ακαδημαϊκός Fyodorov, όπου τοποθετείται ένα είδος φακού επαφής επάνω στον πραγματικό φακό του ματιού, χωρίς να επηρεάζουμε την ανατομική του. Ο φακός αυτός λέγεται ενδοφακός επαφής, τοποθετείται χειρουργικά πίσω από την ίριδα και μπροστά από τον κρυσταλλοειδή φακό, διορθώνει τόσο τις μυωπίες ακόμη και σε υψηλούς βαθμούς, όσο και τις υπερμετρωπίες, και έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί (με επέμβαση) να αφαιρεθεί.
    Παρά τις μελέτες που έχουν γίνει και που είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικές για αυτές τις επεμβάσεις, μπορεί ο φακός αυτός αν τραυματίσει τον φυσικό φακό, να δημιουργήσει ή να προάγει καταρράκτη. Στην σπανιότατη αυτή περίπτωση ο φακός αντικαθίσταται από άλλον μέσα στο περιφάκιο μετά τον καθαρισμό του καταρράκτη.
    Η μέθοδος αυτή έχει σήμερα ευρεία εφαρμογή για την αντιμετώπιση της μυωπίας από 3 έως 20 διοπτρίες διότι είναι μέθοδος αναστρέψιμη και καλύπτει μεγάλη διόρθωση. Είναι δε σχετικά απλή στην χειρουργική εφαρμογή, έχει άμεσο και γρήγορο αποτέλεσμα και δεν χρειάζεται παραμονή στο νοσοκομείο όπως άλλωστε και οι υπόλοιπες περιγραφείσες μέθοδοι.

    Παραλλαγές της ιδέας αυτής είναι ενδοφακοί που διορθώνουν την μυωπία και την υπερμετρωπία και εμφυτεύονται μπροστά από την κόρη του ματιού, (ενδοφακοί προσθίου θαλάμου) ή στην ίριδα, (ιριδικοί IRIS CLOW φακοί DUET-KELMAN).

    6. ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΠΡΕΣΒΥΩΠΙΑΣ



    Η πρεσβυωπία ξεκίνησε να διορθώνεται με την μέθοδο του αμερικανού SCHACHAR. Κατά την μέθοδο αυτή εμφυτεύονται στον σκληρό χιτώνα (το άσπρο του ματιού) τέσσερις μικροί κύλινδροι (INPLANTS) σε κάθε οφθαλμό, που ενεργούν σαν υπομόχλια στο χώρο του ακτινωτού μυός που προκαλεί την προσαρμογή για το διάβασμα και δίνει την δυνατότητα στις ηλικίες 40-70 που υπάρχει η πρεσβυωπία να βλέπει κανείς και κοντά χωρίς γυαλιά.

    Εξυπακούεται ότι πρέπει πρώτα να διορθωθεί αν χρειάζεται η όραση για μακριά (συνήθως με LASER).
    Πρόκειται για μέθοδο μικροχειρουργικής αποκαταστάσεως της πρεσβυωπίας, αναστρέψιμη που πραγματοποιείται και στα δύο μάτια και το αποτέλεσμα είναι γρήγορο και άμεσο.Εκτός των γενικών επιπλοκών που αφορούν σε κάθε επέμβαση (μολύνσεις-αιμορραγίες) υπάρχουν και ειδικές επιπλοκές που αφορούν στο τοίχωμα του σκληρού, (π.χ. εκτάνιση, μετακίνηση των INPLANTS) και που μπορεί να οδηγήσουν στην αφαίρεση ή την αντικατάσταση τους. Επίσης σε ένα ποσοστό αυτών των επεμβάσεων δεν υπάρχει πρακτικό εμφανές αποτέλεσμα.
    Παραλλαγές της μεθόδου είναι οι εκτανίσεις του περιφερικού σκληρού με τομή κρυστάλλου αδάμαντος ή με Laser με ένθετα ή χωρίς ένθετα και πρόσφατα με ραδιοσυχνότητες.

    Η ίδια αυτή επέμβαση θεωρητικά φαίνεται να επιδρά ευνοϊκά στην πρόληψη του γλαυκώματος.

    Άλλες μέθοδοι για την διόρθωση της πρεσβυωπίας είναι ή πολυεστιακοί ή προσαρμοστικοί ενδοφακοί, των οποίων η εφαρμογή έχει σχετικά μικρή ικανότητα διόρθωσης του προβλήματος αυτού.

    7. ΣΥΣΤΗΜΑ MONOVISION ΣΤΗΝ ΠΡΕΣΒΥΩΠΙΑ



    Η πιο σύγχρονη μέθοδος για την εξυπηρέτηση του προβλήματος της πρεσβυωπίας είναι το σύστημα MONOVISION. Με την μέθοδο αυτή ο ένας οφθαλμός γίνεται μυωπικός από 1 έως 2,00 διοπτρίες, αναλόγως της ηλικίας, ώστε να βλέπει κοντά και ο άλλος οφθαλμός γίνεται εμμετρωπικός ώστε να βλέπει καλά μακριά.Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε περιπτώσεις διορθώσεως της μυωπίας (με υποδιόρθωση του ενός οφθαλμού) ή της υπερμετρωπίας (με υπερδιόρθωση του ενός οφθαλμού), με Laser, εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων, δακτυλίους, ένθετα κερατοειδούς, ενδοφακού διαθλαστικής διόρθωσης και σε περιπτώσεις εγχειρήσεως καταρράκτη με την ένθεση ενδοφθαλμίων φακών κατάλληλης διοπτρικής δυνάμεως.

    Μπορεί να εφαρμοστεί επίσης σε εμμέτρωπες δηλαδή σε ανθρώπους που βλέπουν και με τα δύο μάτια μακριά, στους οποίους δημιουργείται μυωπία στον ένα οφθαλμό έτσι ώστε με αυτόν το οφθαλμό να βλέπουν κοντά αλλά όχι μακριά, ενώ με τον άλλο οφθαλμό βλέπουν μακριά αλλά όχι κοντά. Έτσι εξυπηρετείται η κοντινή και μακρινή όραση χωρίς να υπάρχει άμεση ανάγκη από διορθωτικά γυαλιά.Το σύστημα MONOVISION είναι ιδανικό για ανθρώπους που είναι διατεθειμένοι να δεχθούν ένα συμβιβασμό στην διόφθαλμη όραση, προκειμένου να είναι όσο γίνεται πιο ανεξάρτητοι από κάθε είδους διορθωτικά γυαλιά.

    Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται συνδυασμός ορισμένων από τις προαναφερθείσες ταυτόχρονα ή διαδοχικά, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.